Programar cita o Encontrar un proveedor
Para programar una cita o necesita asistencia para encontrar un proveedor, llame al 1-877-DCHP-KIDS.
Cómo elegir un PCP
Si no encuentra a su PCP en la lista o necesita ayuda para elegir uno, llámenos al 1-877-220-6376. Su PCP es su hogar para recibir atención médica. Su PCP puede organizar atención especializada según sea necesario. Para obtener una lista completa de los proveedores, visite DriscollHealthPlan.com.
Dual elegible
No se requiere que los miembros de STAR Kids con doble elegibilidad tengan un PCP.
Proceso de referencia
Especialistas
Su médico de atención primaria puede querer que usted o su hijo visiten a un médico que se centre en ciertas necesidades de atención médica. El médico de atención especializada colabora con el médico de atención primaria (PCP) para brindar atención especializada a los miembros. Esto requiere más trabajo en equipo entre los PCP y los especialistas. La derivación de un miembro generalmente se inicia durante una visita al Proveedor de Atención Primaria (PCP). Las remisiones generalmente incluyen visitas al médico de atención especializada durante el período de inscripción del miembro. Las derivaciones deben emitirse antes de la visita al médico de atención especializada. No se requiere autorización previa para derivaciones a los médicos pediátricos especialistas en atención especializada de Driscoll Children’s Hospital.
Referencias
Los miembros de DHP tienen el derecho de hacer una autorreferencia para ciertos servicios. El médico hablará con usted acerca de las necesidades de usted / su hijo y lo ayudará a hacer planes para que vea al especialista que pueda brindarle la mejor atención. Esto se llama una referencia. Todas las solicitudes de servicios serán revisadas. Las solicitudes que sean médicamente necesarias y cumplan con los criterios clínicos serán aprobadas y se les dará un número de autorización. Las solicitudes que no cumplan con los criterios clínicos serán remitidas al Director Médico para su revisión.
No necesita una referencia para:
• Verdaderos servicios de emergencia
• Servicios obstétricos, servicios OB / GYN bien femeninos
• Servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por uso de sustancias)
• Cuidado de la vista, incluidos anteojos cubiertos
• Servicios dentales (para niños)
• Servicios de planificación familiar.
Para preguntas sobre el proceso de referencia, contacte a la siguiente persona:
• STAR/CHIP: 1-877-455-1053
• STAR Kids: 1-844-406-5437
Quejas de proveedores
Un proveedor, miembro o alguien que actúe en nombre de un miembro puede presentar una queja llamando a Servicios al Cliente al 1-877-220-6376 para Nueces SA o al 1-855-425-3247 para Hidalgo. Un defensor de miembros está disponible para ayudar con la presentación de la queja.
Apelaciones del proveedor
Las apelaciones se procesan en dos Departamentos separados y distintos que dependen de la categorización de las apelaciones.
Las Apelaciones de reclamos administrativos y de proveedores son procesadas por el Departamento de supervisión de reclamaciones o ayuda con este tipo de apelaciones; comuníquese con Servicios al Proveedor al 1-877-324-3627 para Nueces SA y al 1-855-425-3247 para Hidalgo SA.
Las Apelaciones de Determinación Médica Adversa son procesadas por el Departamento de Apelaciones Clínicas. Para recibir asistencia con este tipo de apelaciones, comuníquese con el Departamento de Apelaciones Clínicas al 1-877-220-6376 para obtener información sobre Nueces SA y al 1-855-425-3247 para Hidalgo SA.