Cómo apelar (miembros de STAR)

Cómo apelar un servicio rechazado

Usted tiene 60 días del calendario a partir de la fecha en esta carta para presentar una solicitud de apelación.

Si rechazamos servicios que está recibiendo actualmente, debe presentar una apelación dentro de los diez (10) días desde la fecha en que recibió la carta de rechazo o dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha en que el rechazo entrará en vigencia. Si la solicitud de apelación se recibió verbalmente, usted o su proveedor deberán ponerla por escrito. Si su proveedor nos envía la apelación, usted o su representante deberán firmar la solicitud a menos que usted necesite una apelación acelerada. Para obtener más información sobre cómo presentar esta apelación utilizando el formulario que le enviamos, llame sin cargo a Servicios para Miembros al 1-877-DCHP-KIDS (324-7543) y solicite ayuda para presentar una apelación.

Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días de recibir su apelación, para informarle que la recibimos. Completaremos la revisión de su apelación dentro de los treinta (30) días. Si necesitamos más tiempo para la revisión, le enviaremos una carta informándole por qué necesitamos más tiempo. Usted también puede solicitar más tiempo para resolver la apelación. Su apelación puede extenderse hasta por catorce (14) días.

¿Puedo apelar si Driscoll Health Plan (DHP) no ha pagado una reclamación?

Sí, puede presentar una apelación por escrito. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-DCHP-KIDS (324-7543) y solicite ayuda para presentar una apelación.

¿Puede alguien de DHP ayudarme a presentar una apelación?

Sí, puede presentar una apelación por escrito. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-DCHP-KIDS (324-7543) y solicite ayuda para presentar una apelación.

¿Puede alguien de DHP ayudarme a presentar una apelación?

Usted tiene el derecho de apelar ante el Estado en cualquier momento, durante o después del proceso de apelación del plan. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial del Estado. Para solicitar una audiencia imparcial, usted debe presentar la solicitud por escrito dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de notificación de la decisión. Si usted no pide la audiencia dentro de los 90 días, perderá su derecho a una audiencia. Vea la siguiente información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial del Estado.

Apelación acelerada

¿Qué es una apelación acelerada?

La apelación acelerada ocurre si el plan de salud debe tomar una decisión rápida debido a una condición de salud, cuando el tiempo que demora una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.

¿Cómo solicito una apelación acelerada?

Para solicitar una apelación acelerada, llame a Servicios para Miembros. El número es 1-877-DCHP-KIDS (324-7543). Puede solicitar una apelación acelerada verbalmente o por escrito. Servicios para Miembros hará los arreglos para que un asesor de miembros le ayude. Analizaremos su caso y nos comunicaremos con usted dentro de los tres días hábiles después de haber recibido su solicitud. Si la solicitud es por una emergencia o cuando usted ya está en el hospital, nos comunicaremos con usted el siguiente día hábil o antes.

¿Qué ocurre si el plan de salud rechaza mi pedido de una apelación acelerada?

Si DHP rechaza su pedido de una apelación acelerada, procesaremos su apelación siguiendo el proceso normal y lo llamaremos de inmediato para informarle del rechazo. Además, le enviaremos una carta dentro de los 2 días calendario.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?

Un asesor de miembros le ayudará a presentar una apelación acelerada. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-877-DCHP-KIDS (324-7543).

Audiencia imparcial del Estado

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del Estado?

Si como miembro de DHP, usted no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Usted puede nombrar a una persona para que lo represente escribiendo una carta a DHP para informarle el nombre de esa persona. Un médico u otro proveedor médico pueden ser sus representantes. Si quiere objetar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial dentro de los 120 días siguientes a la fecha de la carta en la que el plan de salud indica su decisión. Si no solicita la audiencia imparcial dentro de ese plazo, podría perder su derecho a dicha audiencia. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta al plan de salud a la siguiente dirección:

Driscoll Health Plan
615 N Upper Broadway, Suite 1621
Corpus Christi, Texas 78401-0764

También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-DCHP-KIDS (324-7543).

Usted tiene el derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que DHP haya rechazado o reducido, por lo menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia. Debe completar el proceso interno de apelación del Plan de Salud Driscoll, antes de solicitar una audiencia imparcial del estado. Para ello, debe solicitar una audiencia imparcial antes de la última de las siguientes fechas: 1) 10 días desde la fecha en que recibió la carta con la decisión del plan de salud, o 2) el día en que el servicio será reducido o suspendido, según la carta de su plan de salud. Si usted no solicita una audiencia imparcial antes de esa fecha, el servicio de DHP será interrumpido. Si solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante podrán explicar por qué usted necesita el servicio que el plan de salud rechazó. La HHSC dictará una decisión final dentro de los 120  días siguientes a la fecha de solicitud de la audiencia.