Cómo presentar una apelación de miembro por un servicio denegado

Usted tiene 60 días calendario a partir de la fecha en esta carta para presentar una solicitud de apelación. Si desea seguir recibiendo servicios, debe presentar una apelación. Debe presentar su apelación a más tardar 10 días hábiles después de que enviemos la carta por correo o antes de que finalicen los servicios. Una solicitud de apelación puede hacerse verbalmente. Se enviará por correo un formulario de solicitud de apelación con la carta de denegación y necesitamos que complete el formulario y lo devuelva. Si su proveedor nos envía la apelación, usted o su representante deberán firmar la solicitud, a menos que usted necesite una apelación de emergencia. Para obtener más información sobre cómo presentar esta apelación utilizando el formulario que le enviamos, o para consultar la condición actual de la apelación, llame sin cargo a Servicios para Miembros al 1-877-324-7543 y solicite ayuda para presentar una apelación.

Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días de recibir su apelación, para informarle que la recibimos. Completaremos la revisión de su apelación dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más tiempo para la revisión, le enviaremos una carta donde le informaremos por qué necesitamos más tiempo. Usted también puede solicitar más tiempo para resolver la apelación. Su apelación puede extenderse hasta por 14 días.

Solicite una apelación del plan de salud de alguna de las siguientes maneras:

• Completando el “Formulario de solicitud de apelación del plan de salud” y enviándolo por correo postal, correo electrónico o fax a:

Driscoll Health Plan
Quality Management Department
Attn: Member Appeals Team
4525 Ayers Street
Corpus Christi, Texas 78415
No. de fax: 361-808-2186

• Llamando a Driscoll Health Plan al 1-877-324-7543; o bien
• Enviándonos un correo electrónico a DHP_QM_Appeals@dchstx.org

¿Puede alguien de DHP ayudarme a presentar una apelación?

Sí. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-324-7543 y solicite ayuda para presentar una apelación.

¿Puedo presentar una apelación ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos?

Usted tiene derecho a apelar ante el Estado después de que se haya completado el proceso de apelación interno del plan de salud. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el Estado con o sin revisión médica externa. Para solicitar una audiencia imparcial ante el Estado con o sin revisión médica externa, usted debe presentar la solicitud por escrito dentro de los 120 días siguientes a la fecha de notificación de acción. Si usted no solicita la audiencia imparcial ante el Estado con o sin revisión médica externa antes de los 120 días, es posible que pierda su derecho a solicitarla. Vea la siguiente información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial ante el Estado.

Apelación de emergencia

¿Qué es una apelación acelerada?

La apelación de emergencia ocurre si el plan de salud debe tomar una decisión rápida de acuerdo con la condición de su salud, cuando el tiempo que demora una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.

¿Cómo puedo solicitar una apelación de emergencia?

Para solicitar una apelación de emergencia, llame a Servicios para Miembros. El número es 1-877-324-7543. Usted puede solicitar una apelación de emergencia verbalmente o por escrito. Servicios para Miembros hará los arreglos para que un asesor de miembros le ayude. Analizaremos su caso y nos comunicaremos con usted dentro de los tres días hábiles después de haber recibido su solicitud. Si la solicitud es una emergencia o se la presenta cuando usted ya está en el hospital, nos comunicaremos con usted dentro de un día hábil.

¿Qué ocurre si el plan de salud rechaza mi pedido de una apelación de emergencia?

Si DHP rechaza su pedido de una apelación acelerada, procesaremos su apelación siguiendo el proceso normal y lo llamaremos de inmediato para informarle del rechazo. Además, le enviaremos una carta dentro de los dos días calendario.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación de emergencia?

Un asesor de miembros le ayudará a presentar una apelación de emergencia. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-877-324-7543.

Revisión médica externa

¿Puedo solicitar una revisión médica externa?

Si no está de acuerdo con la decisión de apelación interna de DHP, usted tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso opcional y adicional que usted puede tomar para que su caso sea evaluado sin cargo antes de la audiencia imparcial ante el Estado.

Usted debe solicitar la revisión médica externa junto con una audiencia imparcial ante el Estado, pues no se puede solicitar por sí sola.

Usted puede nombrar a una persona para que le represente comunicándose con el plan de salud y dando el nombre de la persona que desea que lo represente, o  completando el “Formulario de solicitud de revisión médica externa y audiencia justa estatal.

Usted o su representante deben solicitar una revisión médica externa dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que DHP envía la carta por correo con la decisión de apelación interna.

Si usted no solicita la audiencia imparcial ante el Estado con o sin revisión médica externa dentro de los 120 días, puede perder  su derecho a la revisión médica externa.

Audiencia imparcial del Estado

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del Estado?

Si usted, como miembro de DHP, no está de acuerdo con la decisión de apelación interna de su plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el Estado. Usted puede nombrar a una persona para que le represente. Para ello, debe escribir una carta a DHP y dar el nombre de esa persona, o bien completar el “Formulario de solicitud de audiencia imparcial ante el Estado y revisión médica externa”. Un médico u otro proveedor médico pueden ser sus representantes. Si desea cuestionar una decisión tomada por DHP, usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial ante el Estado, con o sin revisión médica externa, dentro de los 120 días siguientes a la fecha de la carta en la que DHP le comunica la decisión de apelación interna. Si usted no pide la audiencia dentro de esos 120 días, es posible que pierda su derecho a solicitarla. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben llamar o bien enviar una carta al plan de salud.

Usted tiene el derecho a seguir recibiendo todo servicio que DHP haya rechazado o reducido, de acuerdo con los servicios previamente autorizados, por lo menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia imparcial ante el Estado. Usted debe solicitar la continuación de sus servicios dentro de los siguientes plazos: 1) 10 días calendario a partir de la fecha en que recibe la carta de decisión de apelación interna del plan de salud, o 2) la fecha en que los servicios cambiarán. Si usted solicita una audiencia imparcial ante el Estado, recibirá un paquete de información donde le indicarán la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales ante el Estado se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante podrán explicar por qué usted necesita el servicio que el plan de salud rechazó. La HHSC dictará una decisión final dentro de los 90 días siguientes a la fecha de solicitud de la audiencia.

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial de emergencia ante el Estado, con o sin una revisión médica externa de emergencia?

Si usted considera que esperar una audiencia imparcial ante el Estado pondría en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, conservar o recuperar su máxima funcionalidad, usted o su representante pueden solicitar una audiencia imparcial de emergencia ante el Estado escribiendo o llamando a Driscoll Health Plan. Para solicitar una audiencia imparcial de emergencia ante el Estado, con o sin revisión médica externa de emergencia, usted deberá completar el proceso de apelación interna de DHP.

¿Puedo retirar mi solicitud para una revisión médica externa?

El miembro o su representante designado pueden retirar la solicitud del miembro para una revisión médica externa antes de que sea asignada a una Organización de Revisión Independiente (IRO) o mientras la IRO esté revisando la solicitud de revisión médica externa del miembro. Una Organización de Revisión Independiente es un tercero contratado por la HHSC que lleva a cabo una revisión médica externa durante los procesos de apelación de los miembros relacionados con las determinaciones adversas de beneficios basadas en una necesidad funcional o una necesidad médica. Una revisión médica externa no se puede retirar si una Organización de Revisión Independiente ya ha completado la revisión y tomado una decisión. La decisión se le comunicará por correo postal dentro de los 15 días calendario o antes.

Solicitud de una audiencia imparcial ante el Estado o una revisión médica externa

Si usted solicita una audiencia imparcial ante el Estado, también puede solicitar una revisión médica externa en la que expertos de atención médica independientes revisarán su solicitud de recibir servicios. Tal como se mencionó anteriormente, esta revisión es un paso opcional y adicional que usted puede tomar para que su atención médica sea evaluada de manera gratuita antes de la audiencia imparcial ante el Estado. No cambia su derecho a una audiencia imparcial ante el Estado. Si usted está satisfecho con la decisión de la revisión médica externa, el miembro o su representante autorizado pueden optar por retirar la solicitud de una audiencia imparcial ante el Estado.

Usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el Estado y una revisión médica externa de las siguientes maneras:

• Completando el “Formulario de solicitud de audiencia imparcial ante el Estado y revisión médica externa”, adjunto a la carta de decisión de la apelación que recibió, y enviándolo por correo o por fax a:

Driscoll Health Plan
Utilization Management Department
Attn: State Fair Hearing Coordinator
4525 Ayers Street
Corpus Christi, Texas 78415
No. de fax: 1-844-407-5437

• Llamando a Driscoll Health Plan al 1-877-324-7543; o
• Enviando un correo electrónico a DHPSFH@dchstx.org

Para consultar la condición actual de una audiencia imparcial ante el Estado o una revisión médica externa, llame a Servicios para Miembros al 1-877-324-7543.

Para obtener más información, consulte la sección sobre apelación, revisión médica externa y audiencia imparcial ante el Estado en su Manual para Miembros.